一、合同编号：GS-KCHT-2025-735175
二、合同名称：******卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GSJH[2025]01273
四、项目名称：******卫生院印刷品采购
五、合同主体
******卫生院
******卫生院
联系方式：******
供应商(乙方)：广河县原向阳印刷厂
地址：甘肃省临夏回族自治州广河县广河县双泉村委会
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康档案 | 70(本) | 15.99 | 1119.30 |
| 2 | 儿童心理筛查表 | 40(本) | 15.99 | 639.60 |
| 3 | 重点慢性病筛查 | 40(本) | 15.99 | 639.60 |
| 4 | 外配处方 | 60(本) | 6.00 | 359.97 |
| 5 | 化验单 | 150(本) | 4.94 | 741.00 |
| 6 | 脑卒中、慢阻肺登记表 | 30(本) | 15.99 | 479.70 |
| 7 | 肺结核问卷 | 30(本) | 15.99 | 479.70 |
合同金额： 4458.87元，大写(人民币)：肆仟肆佰伍拾捌元捌角柒分
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康档案 | 70(本) | 15.99 | 1119.30 |
| 2 | 儿童心理筛查表 | 40(本) | 15.99 | 639.60 |
| 3 | 重点慢性病筛查 | 40(本) | 15.99 | 639.60 |
| 4 | 外配处方 | 60(本) | 6.00 | 359.97 |
| 5 | 化验单 | 150(本) | 4.94 | 741.00 |
| 6 | 脑卒中、慢阻肺登记表 | 30(本) | 15.99 | 479.70 |
| 7 | 肺结核问卷 | 30(本) | 15.99 | 479.70 |
合计金额： 4458.87元，大写(人民币)：肆仟肆佰伍拾捌元捌角柒分
八、验收日期：2025年10月21日
九、验收组成员：马海明肖梅英邓国荣
十、验收意见：合格
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年10月21日
